Ditë: 8 Shkurt 2024

Anemia Apalistike

Anemia Aplastike

Anemia Aplastike është një çrregullim vetëripërtëritës që karakterizohet nga humbja e qelizave hemopoetike, që pasohet nga zëvendësimi me ind dhjamor i palcës kockore dhe krijimi i pancitopenisë.
Anemia Aplastike është dëmtim i rrallë, por heterogjen.
Rreth 80% e rasteve karakterizohen idiopatike dhe etiologjia e tyre është e panjohur.
Në rreth 20 % të rasteve shfaqet tek pacientët si dëmtim konstitucional dhe prezantohet me një ose më shumë çrregullime somatike.
Kërkohet një histori e hollësishme dhe një ekzaminim klinik i plotë për të përjashtuar format e rralla të trashëguara.
Duhet analizuar me vëmendje historia e përdorimit të medikamenteve për të evidentuar mundësinë e dëmtimit të palcës kockore nga ndonjëri prej tyre dhe ndalimi i përdorimit të tij nga pacienti.

Shkaqet: Dëmtimi i qelizave hemopoetike boshtore në palcën kockore mund të jetë pasojë e medikamenteve, e lëndëve kimike dhe atyre toksike, e çrregullimeve genetike në organizmin e njeriut edhe të trashëguara e sëmundjeve imunologjike të tjera apo e dëmtimeve të funksioneve imunologjike në organizëm, e rradiacioneve jonizuese, e infeksioneve virale që shpesh dhe agresivisht zhvillohen në organizëm.
Qelizat hemopoetike boshtore mund të bëhen vulnerabile për të ndjerë ndikimin e faktorëve të jashtëm.
Medikamentet me anë të toksicitetit të tyre në organizëm mund të sjellin dëmtime në maturimin dhe proliferimin e qelizave hemopoetike të palcës kockore.
Ato mund të sjellin dëmtime genetike të pakthyeshme në qelizat hemopoetike.
Medikamentet mund të shërbejnë si hapten për të zhvilluar më pas një fenomen imunologjik mbi palcën kockore.
Dëmtime genetike në organizëm, që krijojnë eleminim të ngadaltë dhe detoksikim të pakët të medikamenteve në organizëm, krijojnë mundësinë e rritjes së toksicitetit të tyre mbi qelizat hemopoetike.
Lëndët kimike, sidomos ato që avullojnë, depërtojnë në organizëm dhe dëmtojnë metabolizmin qelizor duke shkaktuar vdekjen e qelizave hemopoetike.
Lëndët kimike janë në gjendje të ndikojnë në sintezën e ADN-së në qelizat hemopoetike dhe të frenojnë proliferimin qelizor dhe më pas në humbje të popullatës qelizore në palcën kockore.
Hidrokarburet janë shumë influencuese në qelizat hemopoetike për të krijuar inefektivitet qelizor, të krijojnë hipoplazi dhe më pas situatë aplastike në palcën kockore.
Rradiacioni është një faktor me ndikim në organizëm. Dëmtimet nga rradiacioni mund të zhvillohen nga krijimi i shpejtë dhe i fuqishëm i tij nga burimi radioaktiv; por mund të zhvillohen edhe nga krijimi jo i fuqishëm, por i përhershëm nga burimi radioaktiv.
Rradiacioni gjeneron elektrone dhe shkakton valë jonizimesh, të cilat krijojnë në qeliza jone të lira peroxide, radikale të lira që mund të krijojnë molekula kritike për të inhibuar funksionin qelizor dhe më pas të sjellin vdekjen e qelizave hemopoetike.
Rradiacioni jep vdekje të shtuar të qelizave në palcën kockore dhe kur është akut edhe në intestin krijon aplazi hemopoetike si dhe dëmtime ulcerative të intestint.
Infeksionet janë shkaktues të zakonshëm të Anemisë Aplastike.
Viruset janë rreziku më i madh i dëmtimit të qelizave hemopoetike, sepse ato janë të rrezikshëm imunologjikisht, përsëriten shpesh nga ana epidemiologjike, si dhe ndryshojnë vazhdimisht strukturë antigenike, apo krijojnë infektime të zgjatura në organizëm.
Viruset e rrezikshme janë viruset e hepatitit, parvoviruset, EBV etj. Viruset mund të shkaktojnë dëmtimin hemopoetik në disa mënyra: Citotoksiciteti direkt, virusi penetron në brendësi të qelizës ku ai replikohet dhe krijon më pas lizimin qelizor.
Mediatimi imun, EBV ndërhyn në qelizë dhe krijon një shprehje biologjike të ndryshuar të qelizës, e cila do të krijojë supresion ose vrasje qelizore nga limfocitet.
Inhibimi i funksioneve vitale qelizore nëpërmjet hyrjes dhe replikimit viral në qelizë duke sjellë dështim të plotë të diferencimit dhe proliferimit qelizor.
Virusi penetron në qelizë stromale dhe mund të krijojë toksicitetin e saj dhe shkatërrim; ose mund të dëmtojë prodhimin e faktorëve të rritjes në ambientin hemopoetik.
Sëmundjet që kanë në bazë dëmtime imunologjike mund të sjellin pasojë të tillë edhe në qelizat e palcës kockore duke zhvilluar antitrupa ndaj qelizave të palcës duke çuar në shkatërrimin e tyre.
Pikërisht kjo situatë imunologjike krijon dhe ekzistencën mbijetuese të limfociteve në palcën kockore duke nxitur kështu idenë e rëndësishme të përdorimit të globulinave kundër tyre.
Nga kjo shumicë faktorësh dhe mekanizmash patologjikë vjen si pasojë vdekja qelizore në palcën kockore dhe zëvendësimi i këtij indi të pakësuar me qeliza dhjamore.
Klinika: Pacientët me anemi aplastike paraqitjen e simptomatologjisë së tyre klinike e kanë të bazuar në tre sindroma madhore të imponuara nga ciopenia e tre serive qelizore të gjakut:
Sindromi anemik
Sindormi infeksioz
Sindromi hemorragjik
Nuk është pjesë e klinikës së anemisë aplastike limfadenopatia (kur mungon infeksioni). Nuk është pjesë e klinikës së anemisë aplastike hepatosplenomegalia.
Nëse këto elemente klinikë janë të pranishëm në një rast të dyshuar për AA (anemi aplastike), atëhere duhet menduar për një diagnozë tjetër.
Të fëmijët dhe të rinjtë që kanë staturë të shkurtër, njolla kafe dhe dëmtime skeletike dyshimi është për një formë të lindur të anemisë aplastike që është anemia Fankoni.
Kur te pacientët gjejmë edhe leukoplaki, distrofi të thonjve dhe pigmentim të lëkurës, atëhere mendojmë për formën e diskeratozës kongenitale të anemisë aplastike.
Anemia Aplastike mund të ndodhë disa muaj pas të kalimit të një ikteri nga pacienti. Në këtë rast mendohet se është posthepatitike.
Pacienti me anemi aplastike duhet të hulumtohet me kujdes për medikamentet që ka marrë në gjashtë muajt e fundit, ashtu si edhe për ekspozimin e tij ndaj kimikateve apo pesticideve.
Laboratori dhe diagnoza: Kërkimet laboratorike në rastet e dyshuara për AA kanë disa qëllime:
Të konfirmojnë diagnozën
Të përjashtojnë shkaqe të tjera të mundshme të pancitopenisë shoqëruar me palcë kockore hipocelulare
Të përjashtohet AA e lindur
Të kërkohet për shkakun e mundshëm të AA
Të evidentohet ose përjashtohet një klon citogenetik jo normal bashkëkzistues; ose të klonit të PNH.
Në hemogramën e pacientit evidentohen ulja e të tre serive qelizore të gjakut, eritropenia, leukopenia dhe trombocitopenia.
Në stadet e hershme të sëmundjes mund të gjendet dhe citopeni e izoluar. Anemia shoqërohet me retikulocitopeni dhe zakonisht anemia është makrocitare.
Anemia ka anizopoikilocitozë. Neutorfilet mund të kenë granulacion toksik. Trombocitet mund të jenë të vegjël. Limfocitoza relative është shoqëruese e hemogramës.
Ekzaminimi i palcës kockore është i rëndësishëm dhe kryhet nëpërmjet aspirimit të palcës kockore dhe biopsisë së saj.
Fragmentet e marra nga palca janë hipocelulare dhe predominojnë hapsirat me ind dhjamor (yndyror) dhe sasi të ndryshme të qelizave hemopoetike të mbetura.
Eritropoeza është e reduktuar ose mungon, diseritropoeza është e zakonshme dhe e theksuar.
Megakariocitet dhe qelizat granulare janë të ulura ose mungojnë. Nuk ka megakariocite displastike dhe granulocite të tilla.
Predominojnë në materialin e palcës limfocitet, qelizat plazmatike dhe mastocitet.
Në shumicën e rasteve biopsia është një pasqyrim hipocelular në tërësinë e saj, por në disa raste hipocelulariteti shoqërohet aty këtu me zona celulare.
Mund të vihen re hiperplazi fokale të qelizave eritroide ose granulare.
Nganjëherë vihen re agregate limfocitike sidomos në rastet e zhvillimit akut të sëmundjes. Retikulina nuk është e shtuar në palcë.
Nuk ka shtim të blasteve në palcë; nëse shtohen blastet në palcën hipocelulare, atëhere mund të mendohet për MDS ose kalim në leukemi.
Të përcaktojmë AA, duhet të pranojmë të paktën dy nga kushtet:
Hb < 10 Trombocitet < 50,000 Neutrofilet < 1,500 Anemia Aplastike mund të jetë edhe në formën e rëndë: Neutrofilet < 500 Trombocitet < 20,000 Anemia Aplastike mund të jetë edhe shumë e rëndë: Neutrofilet < 200 Gjithashtu duhet të analizohen viruset. Duhet të maten vitamina B12 dhe niveli i folateve. Duhen analizuar me kujdes antitrupat edhe për patologji të tjera, p.sh kolagenozat. Duhet kërkuar për një PNH, gjetja CD 55 dhe CD 59, hemosiderina. Duhen bërë analizat citogenetike të palcës kockore sidomos për kromozomet 5 dhe 7. Ekzaminimet Rȍ do të evidentojnë infeksionet e mundshme apo dëmtime kockore te të rinjtë. Echo abdominale do na tregojë për limfonodula ose jo, për madhësinë e lienit. Diagnoza diferenciale duhet të bëhet me MDS ose LAM. Në MDS ka qeliza displastike të granulociteve dhe megakariociteve, si dhe mund te ket shtim të blasteve në palcë. Ndërsa në LAM qelizat blastike rriten dhe janë 20% ose më shumë. Duhet të diferencohet nga hairy cell-leukemia që prezantohet me pancitopeni dhe shoqërohet me monocitopeni si shumë e rëndësishme. Splenomegalia është e dhënë e kësaj leukemie. Imunofenotipi është i rëndësishëm për këtë leukemi me CD 11C, CD 25, CD 5, CD 10, CD 23. Limfomat Hodgkin dhe non-Hodgkin ndonjëherë prezantohen me pancitopeni dhe palcë hipocelulare, por në palcë do të gjenden qeliza të limfomës dhe vatra histologjike karakteristike të limfomës. Duhet të diferencohet me Mielofibrozën që krijon citopeni dhe hipocelularitet në palcë, por ajo ka shpretkë të rritur dhe zhvillim të fibrozës në palcën e kockës. Infeksionet mycobakteriale mund të japin pancitopeni dhe hipocelularitet të palcës, sic mund të jetë edhe tuberkulozi. Kulturat bakteriale apo granulomat specifike të këtyre infeksioneve bëjnë dallimin me AA. Pra çdo pacient me AA duhet të hulumtohet me kujdes: Të konfirmohet diagnoza dhe të përjashtohen shkaqet e tjera të pancitopenive dhe hipocelularitetit të palcës Të përcaktohet graviteti i sëmundjes së AA Të përcaktohen klonet citogenetike për PNH shoqërues të mundshëm. Mjekimi: Mjekimi i AA është më i vështirë sa më e rëndë të jetë forma e anemisë aplastike. Mjekimi i rëndësishëm është ai suportiv. Masat Trombocitare përdoren kur pacienti ka numrin e trombociteve < 10,000 ose edhe kur ato janë < 20,000 dhe ka edhe fenomene hemorragjike, për të ndaluar rrezikun e hemoragjive vdekjeprurëse. Masat eritrocitare jepen për të mbajtur një nivel hemoglobine > 8, por kur pacienti ka edhe sëmundje të tjera duhet të jetë hemoglobina ≥ 10 sidomos në moshat e thyera (≥50 vjeç).
Faktorët e rritjes hemopoetike përdoren sipas situatës në AA. Faktorë të tillë janë EPO, TPO, G-CSF.
EPO nuk ndihmon shumë në rritjen e hemoglobinës sidomos kur anemia është e theksuar.
Kur pacienti ka neutropeni të theksuar per ta mbrojtur nga infeksioni përdoret G-CSF.
Efekti i tij do të varet nga sasia e vatrave të mbetura qelizore hemopoetike.
Sa më e shkurtër të jetë koha e neutropenisë së theksuar, aq më shumë parandalohen infeksionet.
Gjithashtu për të parandaluar infeksionin në rastet me neutropeni të theksuar jepen antibiotikë për profilaksi si dhe antifungal (fluconazole, introconazole).
Antiviralët jepen në profilaksi me terapi imunosupresive (ATG) si dhe te pacientët e transplantuar.
Antibiotikë të mirë për trajtimin e infeksioneve janë kombinimet e aminoglukozidëve me penicilinat bashkëshoqëruar me antifungalë.
Terapia imunosupresive përfshin përdorimin e antitimocite globulin (ATG) dhe të cyclosporines.
Këto dy mjekime përdoren të kombinuara për një kohë të gjatë duke ndjekur me kujdes përgjigjen e organizmit.
Rezultati është i mirë dhe vazhdon i tillë për disa vite, kur forma e AA nuk është shumë e rëndë.
Përdorimi i terapisë imunosupresive është më i indikuar te pacientët që nuk i nënshtrohen HSCTransplantimit, që do të thotë te pacientët:
Me AA jo të rëndë dhe që varen nga transfuzioni me ME dhe MT.
Me AA me neutropeni të theksuar dhe kanë rrezik për infeksione.
Me AA të rëndë ose shumë të rëndë që janë mbi 40 vjeç.
Te pacientët e rinj me formë të rëndë dhe shumë të rëndë që kanë mungesë të dhuruesit për HSCT.
Për pacientët që nuk varen nga transfuzioni ME dhe MT dhe kanë një nivel qelizor të sigurtë, nuk bëjmë imunosupresiv; por vetëm monitorojmë në dinamikë pacientët me analizime të përsëritura.
Androgenëve, janë nxitës të prodhimit të qelizave të palcës kockore dhe në mënyrë të veçantë të eritrociteve.
Oxymetholone shton efektin e ATG dhe në eksperiencat klinike janë përdorur bashkë.
Alogenik HSCT mund të përdoren si një mjekim fillestar i zgjedhur për pacientë të sapo diagnostikuar kur ata kanë forma të rënda ose shumë të rënda të AA; kur mosha e tyre është < 40 vjeç. Për AA rekomandohet që burimi për të marrë qelizat për HSCTransplantim është palca e kockës. Disa foto rreth anemisë aplastike Gjak periferik Palcë kockore Klinikisht anemi Fenomen hemorragjik në mukozë (gingivorragji) dhe në lëkurë (ekimozë) ne pacient me AA